# 労働災害損害請求
日付： 14 October 2035
当事者： Amelia GrantおよびHarbourside Kitchens Ltd
## 1. 目的と当事者
宛先：会社番号15220418、Portsmouth PO3 5RX、Unit 4, Dock LaneのHarbourside Kitchens Ltd。私はPortsmouth PO4 1JN、9 Cedar WalkのAmelia Grantで、貴社の製造補助員でした。これは職場事故に関する架空の完成済み請求書です。
## 2. 事実、範囲および条件
2035年8月22日14時20分頃、表示付きトレーを運んで洗浄所の脇の水で滑りました。直ちに監督者Leon Brooksへ報告し、事故簿の記録番号はAB-2035-88です。水は表示も立入禁止措置もなかったと主張しますが、責任と因果関係は調査事項です。
## 3. 手続と責任
その夜Queen Alexandra Hospitalを受診し、左手首骨折と診断されました。9月19日にギプスを外し、10月2日に作業療法士が握力を確認しました。現在の医療証拠はさらに3か月症状が続く可能性を示しますが、適切な証拠なしに最終予後を断定しません。
## 4. 証拠、記録および保護措置
8月23日から9月15日まで欠勤し、法定傷病手当£594.60を受給しました。その17予定勤務日の通常手取りは£1,020.00（17×£60.00）なので、請求する手取り収入差は£425.40です。給与明細を提出しますが、給付と給与記録の確認が必要であることを認めます。
## 5. 確認、エスカレーションおよび結果
処方薬と3回の受診交通費£146.80も領収書に基づき請求し、現在算定した金銭的損失は£572.20（£425.40＋£146.80）です。この小計に未確認の介助費、将来治療費、慰謝料は含めません。これらの項目には医療・法律上の評価が必要です。
## 6. 留保と実務上の保護
8月22日のリスク評価、清掃・点検記録、CCTV、訓練記録、事故簿、目撃者の記録を保存してください。雇用主賠償責任保険の情報を示し、21日以内に本書を受領したと知らせてください。リハビリテーションと適切な早期情報交換を検討する用意があります。
## 7. England and Walesの法と完了
本書は適用される事前手続に基づき調査と解決を求めるもので、会社が義務に違反したとの認定ではありません。時効と強行的な雇用保護に従い権利を留保し、独立した助言を得ます。傷害と損失が適切に評価されるまで和解や免責に署名しません。2035年10月14日付です。