債務和解提案書
管轄および法的助言に関する重要な注意
これは、債務を抱えた個人が債権者に状況を説明し、書面による解決を提案するための架空の記入例です。法律上の助言、債務の存在または金額を認める書式、支払をすれば必ず免責される約束ではありません。日本では、貸金業者の登録、利息制限法および出資法の上限、遅延損害金、過払金、消滅時効の完成猶予・更新、保証人、信用情報、給与差押え、特定調停、任意整理、個人再生および自己破産の効果が、契約と事実によって異なります。支払う前に、取引履歴、契約書、請求の根拠、債権譲渡の通知、裁判所からの書類および時効に関する事情を確認してください。相手が貸金業者または債権回収会社である場合は登録や正当な委任を確認し、弁護士、司法書士、法テラス、消費生活センターまたは自治体の多重債務相談窓口に相談してください。裁判所の支払督促、訴状または差押命令を受け取った場合、提案書を送るだけでは期限が止まりません。
差出人
佐藤 里奈
〒460-0008 愛知県名古屋市中区栄四丁目12番19号 サンライト栄803号
電話：052-555-1840
電子メール：rina.sato@example.test
宛先
みなとキャピタル株式会社 お客様相談・和解担当
〒530-0003 大阪府大阪市北区堂島一丁目8番14号
取引番号：MC-7351842
作成日：2027年2月9日
件名：取引番号MC-7351842についての資料請求および一括和解の提案
お客様相談・和解担当 御中
私は、2022年3月4日に貴社から契約番号MC-7351842のカードローンを申し込み、2027年1月31日付の請求書を受け取りました。請求書には、元金312万4,000円、利息18万6,200円、遅延損害金4万1,800円、事務手数料8,400円、合計336万400円と記載されています。私は、請求書に記載された全額が現時点で法律上支払義務のある額であるとは認めていません。請求額を検討できるよう、次の資料を、書面または改変できない電子ファイルで送付してください。
一 契約書、申込書、約款および契約変更の記録
二 借入日、借入額、返済日、返済額、元金充当額、利息、遅延損害金および手数料を含む全取引履歴
三 利率、遅延損害金率、計算方法および請求日の残高の計算書
四 貴社が債権者でない場合の債権譲渡契約または回収委託を示す通知
五 保証人、担保、期限の利益喪失、時効の更新または過去の和解に関する記録
六 貴社が保有する私の信用情報の登録内容を訂正または削除する場合の手続
これまでの経緯と家計
私は、2026年6月17日まで、名古屋市中区の青葉ケータリング合同会社に調理補助として勤務し、手取り月収約27万8,000円を得ていました。同日、勤務先の事業縮小により退職し、2026年10月10日にひかり市場株式会社で週4日のパート勤務を始めました。現在の手取り月収は約18万2,000円であり、以前より約9万6,000円減少しています。私は、2027年2月2日になごや暮らし再建相談室から無料の家計相談を受け、収支表を作成しました。
現在の毎月の必須支出は合計16万5,700円です。内訳は、家賃6万9,000円、共益費8,000円、電気・ガス・水道および通信費2万2,600円、食費3万1,000円、通勤交通費1万4,000円、通院と処方薬1万1,500円、火災保険等の月割り2,600円および中学生の弟に対する生活援助7,000円です。弟は私と同居しており、母の入院中に必要な範囲で支えています。普通預金は4万8,200円、換金可能な投資商品はなく、自動車も所有していません。現在の余剰は月約1万6,300円ですが、冬季の光熱費、通院費および不定期の家財修理を考えると、毎月の支払額を過大に約束することは、家賃や生活費の不払いにつながります。
私は、資産を隠したり、第三者へ移したり、貴社からの請求を免れる目的で売却したりしていません。給与明細、賃貸借契約書、光熱費の明細、医療費領収書、家計表および失業時の離職票の写しを保管しています。個人情報を含む資料を送付する場合は、必要な範囲にマスキングを施します。私は、貴社が適法な本人確認を求めることを理解しますが、運転免許証の写しを含む本人確認資料を、指定された安全な方法以外で送らないでください。
一括での解決提案
私は、責任の有無、残高、計算、時効その他の抗弁を認めないことを前提に、貴社が書面で以下の条件を承諾する場合、叔母である佐藤 直子（〒468-0051 愛知県名古屋市天白区植田三丁目7番2号）が用意できる資金から、60万円を一括で支払うことを提案します。この提案は、2027年2月24日午後5時までに、貴社の権限ある担当者が書面で承諾した場合に限り有効です。承諾を受けた日から5営業日以内に、貴社が指定する本人名義の口座へ振り込みます。振込手数料の負担者、入金の確認方法および領収書の交付方法も承諾書に記載してください。
承諾書には、60万円の入金が確認された時点で、元金、利息、遅延損害金、手数料、督促費用、回収費用その他の取引番号MC-7351842から生じる請求をすべて清算し、残額を請求しないことを明記してください。貴社が債権を第三者へ譲渡せず、委託先を含む回収活動を停止し、保証人その他の関係者へ請求しないこと、入金後に完済または合意した状態を示す証明書を発行することも確認してください。信用情報機関への登録または更新が必要な場合は、事実に即して、登録内容、更新時期および訂正の方法を説明してください。信用情報を必ず削除することを条件とするものではありませんが、誤った登録があれば適切な訂正を求めます。
本提案に対する承諾前の支払、少額の振込、電話での発言または口頭の約束は、残高や責任を認めるものではなく、別の返済計画への同意でもありません。貴社から提案の一部を受け入れた旨の連絡があっても、上記の全条件が一つの書面に記載されるまで、最終和解が成立したとは扱いません。貴社が全額を受け入れない場合、拒絶理由とともに、資料を送付し、次の提案を検討してください。
代替的な分割案
一括提案が承諾されない場合、資料を受け取り、残高と利率が確認できることを条件として、2027年3月1日から毎月1日に1万6,000円を支払う代替案を提案します。利息および遅延損害金を2027年2月末時点で凍結し、6か月ごとに収入、家賃、医療費および弟の状況を確認し、返済額を見直すことを求めます。支払期間、初回と最終回の額、入金先、遅延時の取扱い、手数料、期限の利益喪失の条件および完済時の証明書を、返済開始前の合意書に明記してください。分割案は、貴社が請求の根拠を示すこと、家計を圧迫して新たな借入れを強いるものでないこと、強行法規に反しないことを前提とします。
連絡、記録および権利の留保
今後の連絡は、上記住所または電子メールへ、担当者名、会社の登録情報、取引番号および連絡日時を記載して送ってください。電話を受けた場合も、私は内容、発言者、時刻および提示された条件を記録し、書面で確認します。私は、裁判上の請求、時効、利息制限法、過払金、消費者契約法、個人情報保護、貸金業法および不適切な取立てに関する権利を留保します。本書は、貴社の請求が正しいこと、時効が更新されたこと、訴訟を提起する権利があること、または私が他の債権者に対して支払えることを認めるものではありません。
貴社が提案を拒否し、請求の根拠も示さない場合、私は、貴社の苦情処理窓口、金融庁または都道府県の貸金業担当、消費生活センター、法テラス、弁護士もしくは司法書士へ相談します。複数の債権者が存在する場合、この一社だけとの合意が他の債権者、保証人、税金、家賃または生活費に及ぼす影響を確認するまで、支払を約束しません。裁判所から書類が届いたときは、別途定められた提出期限を守り、直ちに専門家へ見せます。
本書を受け取ったこと、または資料を送ることだけでは、提案の承諾とはなりません。合意が成立した場合、私は合意書、振込明細、領収書、残高証明および信用情報に関する連絡を保管します。
敬具
佐藤 里奈
署名：____________________ 日付：2027年2月9日
債権者側の回答欄
みなとキャピタル株式会社を代表し、上記の一括和解条件を、資料番号および入金期限を含めて承諾する／承諾しない（不要な方を削除）。
権限ある担当者：長谷川 修平（お客様相談室長）
署名：____________________ 日付：____________________
会社印または電子署名：____________________
実際の支払や署名の前に、契約書と全取引履歴を専門家に確認し、他の債務を含めた返済可能性、手続の選択肢および時効への影響を確認してください。