# デッド・ポール証書（DEED POLL）
## 法的・管轄・方式に関する重要な注意
これは成人の氏名変更のためのデッド・ポール（deed poll）についての架空の記入例であり、法律上の助言でも、組織、裁判所、銀行または旅券当局が受け入れることの保証でもありません。イングランドおよびウェールズに通常居住する成人を想定しています。証書の作成・署名要件、氏名変更の法、英国旅券庁（HM Passport Office）の証拠規則、運転免許手続、移民および国籍規則、セーフガーディング（児童・脆弱者の保護）に関する制限、婚姻およびシビル・パートナーシップの記録、専門職登録規則、ならびにデッド・ポールを登録するための別個の手続は、署名日に確認しなければなりません。未登録のデッド・ポールは登録済みのデッド・ポールと同じではありません。この文書の例示文言および架空の氏名は、関係当局の現在の要件に代わるものではありません。変更が詐欺防止、債務、家族手続、移民、性別承認、子ども、または義務の回避に関係する場合は、独立した助言を得てください。
証書の日付： 2027年6月12日
## 例示としての本人情報
私は、16 Bracken Mews, Ely CB7 4QFに居住し、以前はSophie Amelia Hartとして知られていたSophie Amelia Grantであり、1992年9月18日生まれです。私は、この証書を作成する意思能力があることを宣言します。この記入例に関する連絡用電子メールアドレスはsophie.grant@example.testです。この例の氏名、生年月日、住所および電子メールアドレスは架空です。実際の証書を使用する人は真実の情報を示し、これらの情報を写してはなりません。
私はイングランドおよびウェールズで生まれ、2024年2月4日以来、上記住所に通常居住しています。私は成人であり、詐欺をし、誤解させ、債務、裁判所命令、契約上の義務、移民上の要件、刑事捜査その他の法的義務を避けるために氏名を変更するのではありません。氏名の変更は既存の義務を免れさせず、変更前の出来事についての身元履歴または記録の正確性を変えません。
## 効力を生じさせる宣言
私は、以前の氏名Sophie Amelia Hartの使用を完全かつ全面的に放棄し、以前の氏名に代えてSophie Amelia Grantという氏名を引き受け、採用し、使用することを決定します。
私は、今後常にSophie Amelia Grantという氏名を使用し、署名を要求されまたは許されるすべての文書、記録、申請、口座および通信に、その氏名で署名します。私は、すべての人、組織、政府省庁、教育機関、銀行、保険者、医療提供者、雇用者、専門職団体その他の当局に対し、私をSophie Amelia Grantという氏名で記載し、識別することを要請し、許可します。この要請は、組織が自らの証拠、セキュリティ確認または法的権限なしに記録を変更することを強制するものではありません。
私は、効力発生日後、以前の氏名Sophie Amelia Hartを現在の氏名として使用しないことを約束します。ただし、以前の身元を説明し、過去の記録を探し、適法な本人確認を完了し、法的要件に従い、その氏名で作成された契約または口座を扱い、またはこの証書より前に起きた出来事についての混乱を防ぐために必要な場合を除きます。そのような限定された説明のために以前の氏名を使用する場合、私はそれが以前の氏名であって、採用した現在の氏名ではないことを明確にします。
## 理由および継続性
私は、Grantという姓を選びました。これは母方の祖父母が使っていた私の家族の姓であり、私生活および職業生活で一貫して使いたいからです。この姓が、称号、地位、相続、国籍、専門職資格、規制職業を行う権利、または他人の財産に対する権利を私に与えると主張するものではありません。変更は氏名だけの変更です。
この証書は、私の出生の日または場所、親子関係、国籍、性別、ジェンダー記録、関係上の地位、納税履歴、国民保険記録、信用履歴、教育記録、雇用履歴、専門職上の懲戒履歴、犯罪記録、移民上の地位、契約上の責任、受益所有権または裁判所命令を変更しません。虚偽の陳述を真実にするものでもありません。過去の文書に以前の氏名が記載されている理由を当局から尋ねられた場合、私はこの証書およびその他の証拠を正直に提供します。
私は、関係する組織へ整然と通知します。最初に通知する予定の相手は、Fenmere Bank、地方自治体の選挙人登録担当官、運転者・車両免許庁（Driver and Vehicle Licensing Agency）、旅券当局、雇用主であるAlderwick Museum Trust、年金管理者、保険者、かかりつけ医の診療所、歯科医、所属専門職団体、ならびに正確な連絡先を必要とする債権者または契約相手です。各組織が受け入れる順序および証拠は異なることがあります。私は通知書と確認メッセージの写しを保管します。
## 文書および口座への影響
旅券、運転免許証、出生証明書、学位証明書、株式記録、賃貸借契約、住宅ローン、保険証券、遺言、委任状、裁判記録および金融口座には、それぞれ独自の変更、再発行または証拠提出の手続がある場合があります。発行当局が明示的に指示しない限り、公式文書の原本を切ったり、変更したり、損なったり、書き込んだりしません。適切な場合には、この証書の認証済みまたはその他適切に証拠化された写しを保管し、原本を安全に保管します。
組織は、本人確認、住所確認、出生または婚姻記録、移民文書、法定宣言（statutory declaration）、裏書署名付き写真（countersigned photograph）または別の文書を求めることがあると理解しています。組織は、特定の様式、申請手数料または本人出頭も求めることがあります。この証書はそれらの申請を支援することを意図していますが、組織に対し、その根拠となる制定法、方針、データ保護義務または不正防止手続を無視するよう指示するものではありません。
## 回避をしないことおよび真実の開示
私は、債務を隠し、債権者を害し、税を避け、裁判を妨げ、雇用主を誤解させ、不正に信用を得、犯罪歴を隠し、またはセーフガーディングもしくは本人確認を妨げるためにこの証書を作成したのではないことを確認します。当局が適法に以前の氏名を尋ねた場合、私は開示します。法的手続が両方の氏名で送達することを要求する場合、私は協力します。契約が氏名変更の通知を要求する場合、その契約が求める期間内に通知します。
氏名の変更だけでは、遺言、指名、信託、土地登記記録、会社記録、パートナーシップ文書、銀行の口座取引権限（bank mandate）、株式保有、年金指名または委任状は変更されないと理解しています。これらの文書や制度がこの証書によって変わると考える前に、関係事務所の指示と専門的助言を求めます。適切な手続で実際に登録されていない限り、この証書が登録済みデッド・ポールであると表示しません。
## 準拠させる意思
この証書は、私が作成し引き渡す時に、イングランドおよびウェールズ法に基づくデッド・ポール証書として効力を生じることを意図しています。引渡し（delivery）とは、私がこの証書に拘束される意思を持つことを意味し、必ずしも紙を他人に手渡すことを意味しません。私は、自分の事情に適用される作成および引渡しの要件が満たされた時にだけ日付を記載します。強行規則が別の形式を要求し、またはこの文言の一部が効力を生じることを妨げる場合、その規則が優先します。
上記の内容は例示としての宣言です。下の作成欄も例示です。署名前に、現行法と文書を必要とするすべての組織の受入要件を確認します。特に、通常の未登録デッド・ポールを作成する成人は、独立した成人の証人の面前で署名し、証人は署名して住所を記載すべきです。登録済みデッド・ポールが必要な人は、別の登録手続に従わなければならず、この例を登録の証明として扱えません。子ども、意思能力を欠く人、または特別な地位の対象者には、別の手続が必要なことがあります。
## 証書としての作成
Sophie Amelia Hartとして以前知られていたSophie Amelia Grantが、次の者の立会いのもと証書として署名：
証書を作成する人の署名：__________________________
署名日：2027年6月12日
証人署名：__________________________
証人の氏名（フルネーム）：Harriet June Bell
証人住所：3 Willowmere Street, Ely CB6 1QZ
証人の職業：建物測量士
証人は、Sophie Amelia Grantが証人の面前でこの証書に署名したか、または署名を認めたこと、ならびに証人が当事者でない独立した成人であることを確認します。この記載が真実である場合にだけ、証人は署名してください。
## 引渡しおよび保管記録
私は、直ちに拘束力を持たせる意思で署名することにより、2027年6月12日にこの証書を引き渡したことを宣言します。私は原本を安全な文書フォルダーに保管し、個人情報を合理的に保護する経路によってのみ写しを渡します。どの組織が写しを受け取ったか、各組織が受領を確認したかを記録します。
明確にするため、この記入例は、すべての当局が追加の証拠なしに未登録デッド・ポールを受け入れなければならないこと、登録済みデッド・ポールが作成されたこと、過去の記録が削除されること、氏名変更が債務または法的義務に影響すること、または当局がすでに記録を変更したことを主張していません。これらの結果には、別個の事実上および手続上の段階が必要です。この段落は、説明されていない別形式ではなく、説明上の区別です。
## 署名確認記録 — 二度目の作成として署名しないこと
上の作成欄が、この記入例のデッド・ポールにおける唯一の署名欄です。以下の文は、署名者が確認する内容を記録するものであり、二度目の作成欄ではありません。再び署名または日付を記載してはなりません。
私は証書全体を読み、後の適法な変更がない限り、これが恒久的な氏名変更を記録することを理解し、独立した助言を得る機会を持ちました。私は、提供した情報が自分の知る限り真実であることを確認します。