# 欠落し不正確な診療記録についての正式な苦情
## この記入例の範囲
これは、患者の記録の正確性、完全性、アクセス履歴および臨床的影響について、イングランドのNHSトラストに申し立てる架空の書簡です。診断、患者の見解に合わせて臨床家の専門的意見を変更させる要求、または法律上の助言ではありません。健康記録には臨床家の意見が適切に含まれることがあり、訂正では客観的な誤りと争いのある説明を区別しなければなりません。トラストは、英国一般データ保護規則（UK General Data Protection Regulation）、2018年データ保護法（Data Protection Act 2018）、NHS記録要件、守秘義務規則、セーフガーディング（safeguarding、保護）義務および現在の苦情方針を適用しなければなりません。イングランドの苦情経路は、改正された2009年地方自治体社会サービスおよび国民保健サービス苦情規則（イングランド）（Local Authority Social Services and National Health Service Complaints (England) Regulations 2009）とNHSトラストの手続に従います。通常、患者はまず提供者に苦情を申し立て、次に最終回答を議会・保健サービスオンブズマン（Parliamentary and Health Service Ombudsman）に審査してもらうことができます。情報コミッショナー事務局（Information Commissioner's Office）はデータ保護上の懸念を検討できますが、通常、臨床上の補償を与えたり、トラストに臨床意見の書き換えを命じたりしません。以下の氏名、NHS番号、日付および住所は架空です。
日付： 2027年10月6日
配達記録郵便および安全な電子メール
宛先： Complaints Manager, West Mercia University Hospitals NHS Trust, County General Hospital, 4 St Anne's Way, Hereford HR1 2QJ
安全な苦情用電子メール： complaints@westmercia.example.test
支援のみの写し： PALS, pals@westmercia.example.test
差出人： Harriet Louise Bowen, 22 Meadowbank Close, Hereford HR2 7LF
電子メール： harriet.bowen@example.test
電話： 01432 555 184
NHS番号： 943 771 6284
求めるトラスト苦情参照番号： HLB-WMUH-2027-06
件名： 2027年4月18日の治療後に欠落し、不正確で、アクセスできない記録についての正式な苦情
苦情担当マネージャー様
トラストの苦情手続に基づく正式な苦情として登録してください。私は、トラストが私の診療および記録を調査するためにこの書簡の情報を使うことに同意します。希望する連絡方法は安全な電子メールですが、通常の暗号化されていないメッセージに私の全病歴を含めないでください。苦情参照番号、調査担当者、予定回答日、ならびに必要な同意または本人確認を確認してください。
## 1. 治療および時系列
私は2027年4月18日19時10分、右側腹部痛、嘔吐および発熱があり、County General Hospitalの緊急治療ユニットを受診しました。患者ポータルで見せられたトリアージ記録は到着を19時18分とし、痛みを「軽度」と記載しています。これは不正確です。私はトリアージ看護師に、痛みは14時30分に始まり、18時には10段階で8に達し、3回の嘔吐を伴ったと伝えました。姉のAmelia Bowenは到着から22時40分まで私と一緒におり、私が話した内容を確認できます。
ポータルには20時05分の臨床評価が表示されていますが、それに対応する臨床家の記録、診察所見、観察票または悪化時の受診等の安全指示（safety-netting advice）がありません。23時10分、私は「腹痛、原因不明、悪化したら戻る」と書かれた印刷メモとともに退院しました。そのメモには、血圧、脈拍、体温、血液検査結果、尿検査結果、投与された薬、鑑別診断または退院を決めた臨床家の氏名が記録されていません。
4月19日8時45分、痛みが増したためGPに電話しました。GPの記録には、明確な説明なく退院させられ、病院の血液検査は「正常」だったと私が述べたことが記載されています。私は4月20日、急性虫垂炎でRiverbank Hospitalに入院し、その夜に手術を受けました。4月24日付けのRiverbankの退院要約は、CT検査で穿孔および限局性膿瘍が示されたと記載しています。West Merciaに調査なしでRiverbankの臨床結論を採用するよう求めているのではありません。West Merciaで何が起きたかの記録を探し、欠落または不正確な記載が職員および私に利用できた情報へ与えた影響を説明するよう求めています。
## 2. 対象記録および求める訂正
2027年5月3日、私はトラストのデータ保護チームへ本人アクセス請求（subject access request）をしました。5月31日付けの回答はトリアージ画面、病理報告書の一部および退院メモを提供しましたが、観察票、薬剤投与記録、臨床評価、画像検査依頼または監査履歴は見つけられないと述べました。回答には、私が「さらなる調査を断った」とも記載されています。私はさらなる調査を断っていません。23時に、疲れており退院計画を理解したいと述べただけで、拒否書への署名を求められていません。
調査を行い、客観的な誤りが確認された場合は、次のデータを訂正してください。第一に、私が伝えた病歴を記載するようトリアージ記録を修正し、元の記録を上書きできない場合は明確な補足説明を添付してください。第二に、「さらなる調査を断った」を、提供された調査を断っていないという内容に訂正するか、その文言の根拠を説明してください。第三に、存在するなら欠落した薬剤、観察および評価の記録を追加してください。何が起きたかトラストが確定できない場合は、同時点の記録を装う回顧的な臨床記録を作成せず、記載が欠落している事実および私の日付入り訂正声明を記録に注記してください。
私は、単に意見が違うという理由だけで、臨床家が真に持っている専門的意見を変更するよう要求できないことを理解しています。トラストが「軽度の痛み」または「正常な血液検査」は客観的な転記ミスではなく同時点の意見を記録したものだと考える場合は、争いのある記載として特定し、この苦情を添付し、誰がいつ、どの情報源を使って記載したかを説明してください。元の監査証跡を保存し、すべての修正について日付、作成者および理由を記録してください。権限を持つ審査者が履歴を見られなくなる方法で元の記載を削除しないでください。
## 3. アクセス監査およびセキュリティ調査
2027年4月18日から6月30日までの私の電子記録について、アクセス監査の説明を安全な方法で提供または利用可能にしてください。他人に関する情報およびセキュリティ上機微な詳細を適法に墨消しすることを前提に、アクセスの日付、時刻、職員の役割または部署および目的を求めます。特に、緊急治療ユニット職員、記録チーム、苦情チームおよび外部処理者によるアクセスを調査してください。欠落文書が、そもそも作成されなかったのか、作成後に削除されたのか、別のシステムに保存されたのか、紙から移管されなかったのか、または別に述べる理由で利用できないのかを確認してください。
この請求には、私のアクセス請求への回答に使ったデータ、検索語と検索したシステム、依拠した保存または削除規則、ならびに5月31日の回答を承認した者の身元を含めます。他人の秘密の記録を求めていません。トラストの安全なポータルで合理的な本人確認を完了します。確認されていない電子メールアドレスにパスポート全体の写しを送るよう要求しないでください。
## 4. 治療への影響および求める救済
欠落または不正確な記載は、何が検査され、何が不確実なままで、なぜ退院したのかを理解する私の能力に影響しました。4月19日のGP診察では、病院の血液検査が「正常」だという説明が、緊急の再評価が必要かどうかの話合いに影響しました。私の記録だけから、より早い診断なら穿孔を避けられたと証明することはできず、苦情調査担当者にその結果を仮定するよう求めません。ただし、欠けた観察、不正確な病歴および利用できない検査情報が、重大な伝達上または安全上のリスクを作ったかを臨床的に検討してください。臨床的結論は平易な言葉で説明し、得られた学習または安全措置を特定してください。
次の救済を求めます。確認された事務上または伝達上の不備についての書面謝罪、客観的不正確さについての訂正または補足声明、監査証跡の保存、適法に開示できる完全な記録の安全な写し、保留または利用不能となった各項目についての理由ある説明、元の退院決定と独立した臨床家による審査、そして私と、私が同意する場合はAmelia Bowenとの面談です。合理的な複写費または交通費をトラストが償還するか、治療傷害について別個の請求を提出する方法を教えてください。この書簡は損害請求額を定めず、いかなる法的権利も放棄しません。
## 5. 手続および経路
PALSは予約や地域の手続を理解する助けになることがありますが、PALSを写しに入れることは正式な苦情の登録に代わりません。トラストの苦情チームを意思決定者として扱ってください。3営業日以内の受領確認と、トラストが公表する期間に基づく書面回答を求めます。調査にさらに時間が必要なら通知し、変更後の日付の理由を説明してください。最終回答で苦情が解決しない場合は、議会・保健サービスオンブズマンへ申し立てる方法と適用される期限を説明してください。
記録およびアクセスの側面はデータ保護問題でもあります。正確性、アクセス、監査または請求の処理に懸念が残る場合、トラストのデータ保護責任者（Data Protection Officer）に内部審査を求め、情報コミッショナー事務局へ申し立てる権利を留保します。ICOは権限の範囲で遵守状況を調査し、規制上の助言または執行を行えることがありますが、臨床過失を決定したり、苦痛について補償を与えたり、特定額の損害賠償を命じたりしないと理解しています。この書簡をICOの決定として表すことはありません。調査が個々の医師の職業上の行為、誠実性、能力または業務適性への懸念を示す場合、現行の懸念手続を通じて一般医療評議会（General Medical Council）へ別途申し立てることがあります。GMCはこのNHS苦情の代替ではなく、補償請求を決定せず、懸念が管轄外だと判断することがあります。
本件調査中、関連する電子監査ログ、スキャン書式、観察票、薬剤記録、電話録音、ポータルメッセージおよび苦情記録を保存してください。通常の方針に基づき記録が破棄された場合は、いつ行われたかとその方針を教えてください。通常の保存方針だけでは、訴訟保全、苦情の保存措置またはセーフガーディング要件が適用されたかという問いへの回答になりません。適切な情報ガバナンス担当者に、その点を検討するよう求めてください。
## 6. 送付および署名
この書簡はCounty General Hospitalへ配達記録郵便で、complaints@westmercia.example.testへ安全な電子メールで送ります。受領を書面で確認し、郵便および安全な電子メールの記録を保存します。書簡が法的に送達されたか、いつ送達されたかは、改正された2009年地方自治体社会サービスおよび国民保健サービス苦情規則（イングランド）、トラストの苦情手続その他適用される規則が定めるものであり、この段落は受領の法的時点を定めません。PALSへの写しは実務上の支援のためであり、正式な苦情登録を変更しません。トラストによるこの苦情の取扱いに関係する法および管轄は、イングランド法であり、イングランドのNHS苦情手続および強行的な制定法上の経路に従います。
この書簡の受領を確認し、Amelia Bowenが面談に出席するため署名済み委任が必要か確認してください。合理的な臨床確認または本人確認には協力しますが、調査は記載した記録と治療への影響に集中してください。
敬具
Harriet Louise Bowen
署名：__________________________
日付：2027年10月6日
## 別紙1 — 同封または安全に利用可能な書類
書類は、5月3日の本人アクセス請求、5月31日付けトラスト回答、6月2日にダウンロードしたポータル画面、4月18日の退院メモ、4月19日付けGP記録抜粋、4月24日付けRiverbank Hospital退院要約、手術要約、私が同時に作成した症状日記および9月28日付けAmelia Bowen署名の証人説明です。原本は調査のため利用できます。画面写しは私に見えたものを示すだけで、トラストの完全なシステム記録だとは主張しません。
## 別紙2 — 回答に求める見出し
次を別々に回答してください。どの記録が作成されたか、どの記録を検索したか、何が欠落しその理由は何か、どの事実記載を訂正または注記するか、アクセス監査が示すもの、どの臨床的影響を検討したか、どの学習または救済を提示するか、どのデータ保護上の説明をするか、そしてどの審査またはエスカレーション経路が残るか。各見出しへの明確な回答により、PALSとの会話を最終的な苦情回答として扱うことを避けられます。