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臓器提供事前意思表示書

NHS Organ Donor Registerを補足し、提供への同意範囲、家族への連絡、見直しを記録した架空の完成済み意思表示書です。

対象法域: England and Wales - completed fictional worked example

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編集可能なMicrosoft Word版はインタラクティブページからダウンロードできます。

重要: この文例は一般的な情報提供のみを目的とし、法律上の助言ではありません。使用前に該当する法令、指定様式および署名・押印要件を確認してください。

# 臓器提供事前意思表示書

日付: 14 January 2032

当事者: Elin Roberts、NHS Organ Donor RegisterおよびElinの家族

## 1. 目的と当事者

3 Pen-y-Bryn, Cardiff CF5 2LAの私、Elin Roberts(1987年8月22日生、NHS番号943 817 6201)は、2032年1月14日にこの任意の希望を記録します。NHS Organ Donor Registerに、移植のための臓器と組織の提供に同意すると登録し、2032年1月8日付の登録確認をこの書面と保管しています。この記録は公式登録を補足するもので、置き換えるものではありません。

## 2. 事実、範囲および条件

臨床医が医学的に適切と判断する場合、心臓、肺、肝臓、腎臓、膵臓、小腸、角膜、皮膚、骨、心臓弁、腱の提供に同意します。移植への提供に同意し、移植が不可能な場合は、適用される同意手続が許す範囲で、承認された医学研究または教育のために提供組織を使うことにも別途同意します。宗教上または地域上の条件は付けません。

## 3. 手続と責任

この希望は、臨床評価、適法な権限、死亡時の実際の状況に従うもので、臨床的に無益な治療を続ける指示ではありません。適用される臨床規則に基づき死亡が確定した後でのみ提供が行われ、臓器や組織の一部が使用できないことを理解します。この文書で生命維持治療を拒否する事前決定はしておらず、この書面をそのように読んではなりません。

## 4. 証拠、記録および保護措置

夫のRhys Robertsと姉妹のCarys Morganにこの決定を説明しました。実行可能であれば、医療チームがまず07700 900812のRhysへ、次に07700 900813のCarysへ知らせるよう求めます。二人には登録済みの決定の伝達を支えてもらいますが、私に代わったり拒否権を持ったりするものではありません。法的または臨床上の限界は、臨床医が配慮して説明してください。

## 5. 確認、エスカレーションおよび結果

NHS Organ Donationサービスと関係する臨床医が、本人確認と登録状況を確認し、家族と移植チームに必要な情報だけ共有することを許可します。私のGPはCardiffのRiverside Medical PracticeのDr Helen Priceです。写しは自宅のDonation Wishesと記した書類フォルダーとRhysが保管し、非公式な写しよりも登録簿が主たる記録であることをGPに知らせます。

## 6. 留保と実務上の保護

NHS Organ Donor Registerを更新し、家族とGPへ伝えることで、いつでも希望を変更または撤回できます。最も新しい有効な記録を確認してください。2034年1月14日、または重大な健康、家族、宗教上の変化があれば早く見直します。現在の選択は任意のオプトインであり、EnglandとWalesで適用される推定同意制度や除外対象の規則が、明確な登録意思の重要性をなくすものではないと理解します。

## 7. England and Walesの法と完了

この架空の完成済み個人記録はEngland and Wales法に従い、2032年1月14日付です。Rhys RobertsとCarys Morganの面前で自由意思により署名します。二人の署名は私が内容を理解しているように見えたことの確認に限られ、医療上の意思決定者となるものではありません。この記録は遺言でも治療拒否の事前決定でも、提供可能性の保証でもなく、NHS登録と適法な臨床判断が優先します。

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