人身傷害の訴訟前請求書
法的助言、管轄および方式に関する重要な注意
この架空の書面は教育目的の記入例であり、法律上の助言、医療報告、責任の承認、または全ての場合に有効な請求書（Letter of Claim）ではありません。イングランドおよびウェールズで事故が発生し、人身傷害請求の訴訟前手続プロトコル（Pre-Action Protocol for Personal Injury Claims）または低額の公衆責任請求に関する手続が適用される可能性を前提としています。適切なプロトコル、被告、出訴期限、証拠、損害評価、費用規則および裁判手続は事実によって異なります。請求者は、この書面を送付し、提案を受け入れ、真実の陳述（statement of truth）に署名し、または出訴期間を経過させる前に、独立した法律上の助言を得るべきです。以下の金額は架空であり、損害評価としてそのまま使用してはなりません。
日付： 2026年10月18日
宛先： クレーム部門、Fenwick Grocers Limited、41 Station Parade, Reading RG1 1LQ
担当者： クレーム・マネージャー、Fenwick Grocers Limited（会社番号08743126）
電子メール： claims@fenwickgrocers.example.test
差出人： Naomi Elise Carter、27 Larchfield Crescent, Reading RG2 9HN 電話：0118 555 4027 電子メール：naomi.carter@example.test
予定被告： Fenwick Grocers Limited 事故場所： Fenwick Grocers, 41 Station Parade, Reading RG1 1LQ 事故の日付およびおおよその時刻： 2026年4月12日16時35分 件名： 冷蔵食品売場付近での転倒 — 人身傷害請求
1. 本書面の目的および当事者
私は、2026年4月12日に同社のReading店内で転倒したことから生じる請求をFenwick Grocers Limitedに通知するため、本書面を送ります。私は家庭用の食品を買いに来た適法な顧客でした。店舗はFenwick Grocers Limitedが運営しており、同社が施設、従業員および点検体制を管理していたと理解しています。清掃、保守または該当区域について別会社が責任を負っていた場合は、その会社を特定し、その保険者の詳細を提供してください。私は、その情報を受領した後、適切な被告を追加し、または入れ替える権利を留保します。
事故は、冷蔵の乳製品キャビネットの横、レジ4から約6メートル先で、通路7の端の向かい側で起きました。私は平らな靴を履き、通常の速さで歩いていたところ、透明で油脂を含む液体に左足を滑らせました。私は後方かつ右側へ倒れ、タイル床に右手首、右股関節および後頭部を打ち付けました。走っておらず、携帯電話を使っておらず、不安定な荷物も持っていませんでした。パン1斤、牛乳および米1袋が入った買物かごが私の横に落ちました。
2. 事情および主張する責任
転倒直後、私は長さ約1.1メートル、幅約0.6メートルの透明な水たまりを見ました。コーン、柵または警告標識はありませんでした。液体には光沢があり、強い乳製品の臭いがしました。顧客のPeter Malcolm Ives（8 Eldon Road, Reading RG1 6QE）が私を起こして座らせ、近くの従業員に、転倒前から濡れた区域を見ていたと伝えました。バッジに名前が印刷された従業員Marta Louise Greenが黄色の清掃カートを持って来ました。同人は事故記録を作成し、16時42分頃に区域の周囲へ警告コーンを2本置きました。
私は、Fenwick Grocers Limitedが占有者（occupier）としての注意義務に違反し、過失があったと主張します。具体的には、顧客が通行する経路を合理的に安全に保たなかったこと、合理的な時間内にこぼれた液体を発見して除去または隔離しなかったこと、十分な警告を表示しなかったこと、十分な点検および清掃体制を維持しなかったことです。液体がどれほど長く存在していたか、その発生源は分かりません。そのため、以下に特定する点検記録、清掃記録、従業員勤務表、事故報告書、防犯カメラ映像ならびに在庫または冷蔵設備の記録を請求します。この説明は私自身の観察および現在入手できる同時期の記録に基づくものであり、客観的に不正確な点があれば訂正してください。
2026年4月12日15時45分から17時15分までの事故区域に関する全ての防犯カメラ映像およびデジタル資料を保存してください。乳製品通路、レジ4、出入口および従業員通路の映像を含みます。事故報告書、写真、清掃・点検記録、関係する研修記録、従業員の陳述、乳製品キャビネットの保守報告ならびにその区域に関する苦情または過去の事故記録も保存してください。この要請は証拠保存のためであり、無関係な個人データの開示を求めるものではありません。
3. 負傷、治療および現在の状況
救急車は必要ありませんでした。私は2026年4月12日19時10分にRoyal Berkshire Hospitalの緊急治療センターを受診しました。X線写真により右橈骨遠位端の転位を伴わない骨折が確認され、医師は取り外し可能な手首固定具を装着しました。右手で物を持ち上げないことと、経過観察を受けることを指示されました。Royal Berkshire Hospitalの骨折外来は2026年4月28日および5月26日に私を診察しました。固定具は5月26日に外され、私は2026年6月2日、3 Reading Road, Reading RG1 5BTのThames Hand Therapyで、Priya Nanduri MCSPによる手の治療を開始しました。
Wessex Independent Medical Reportsの整形外科コンサルタント、Dr Malcolm R. Keatingによる2026年9月9日付報告書は、手術なしで骨折が癒合したと記録しています。私は今も45分を超えてタイピングすると痛み、握力低下および固い瓶を開けにくい症状があります。Keating医師は、今後6か月から9か月でさらに改善する可能性が高いと考えていますが、症状が続く場合は2027年3月に再診することを勧めています。右手首に過去の負傷はなく、関連する病歴は同医師に開示しました。医療報告書、治療記録および写真は、適切な秘密保持の取決めを条件として提供できます。
私はAlderbrook Engineering Services Limitedの給与管理事務員です。2026年4月13日から5月1日まで働けず、5月4日から15日まではキーボード作業を減らして復職しました。勤務先は最初の週について法定傷病手当116.75ポンドを支給し、軽減業務の期間は通常の給与を支給しましたが、3週間の欠勤期間について通常の手取り収入から684.20ポンドを控除しました。給与明細および2026年5月18日付の雇用主確認書を保管しています。姉のRachel Ann Carterが14日間、料理、衣服の留め具を留めることおよび掃除を手伝い、1日平均45分でした。姉は日付入りの日誌をつけており、自身の報酬は求めていません。
4. 現時点の金銭的損失一覧
現在の特別損害（special damages）の計算は次のとおりです。
* 手取り収入の損失：£684.20 * 緊急治療センターおよび2回の骨折外来へのタクシー代：£74.80 * NHSから支給されなかった処方鎮痛薬および手首支持具：£38.45 * 1回42.00ポンド、6回分の理学療法自己負担：£252.00 * 転倒で壊れた処方眼鏡フレームの交換：£168.00 * 家事の手伝い（1時間13.50ポンド、10.5時間として控えめに計算）：£141.75
特定した項目の合計は£1,359.20です。推測に基づく将来損失、記録された期間を超える無償の家族援助の価値、または追加の医療再診費用の請求は含めていません。合理的な追加損失が発生し証拠で裏付けられた場合は一覧を更新します。領収書、給与明細、移動記録、治療請求書および眼鏡請求書にはNC-01からNC-08までの番号を付けています。
痛み、苦痛および生活上の便益の喪失に対する一般損害は、医学的予後が確定する前に最終評価することは責任ある対応ではありません。Fenwick Grocers Limitedが独自の医学的証拠を取得するか、共同専門家手続に同意することを求めます。現時点の私の立場は、特別損害£1,359.20、手首骨折、症状および治療に対する適切な金額、ならびに回収可能な利息および費用を和解に含めるべきだというものです。これはPart 36オファーではなく、その正式な効果を意図するものでもありません。
5. 回答および求める情報
21日以内に本書面を受領したことを確認し、公衆責任保険者の名称および住所、開示が適切な場合は保険証券番号、ならびにクレーム番号を提供してください。適用プロトコルが定める期間内に、責任を認めるか否かを理由付きで回答し、否定する場合は事実上または法律上の根拠を説明してください。陳述書、医学的証拠および損失一覧を交換する予定も確認してください。
責任を争う場合、液体は存在しなかった、十分な点検体制が運用されていた、警告が存在した、私が転倒を引き起こしまたは重大に寄与した、または別の者が責任を負うと主張するのかを特定してください。資料交換後、相当な範囲の面談または電話協議を検討します。十分な回答がなければ、助言を受け適用される訴訟前要件を遵守した上で、County Courtに訴えを提起することがあります。私の立場を守るため必要な場合を除き、さらなる情報または裁判外紛争解決が相当かどうかを検討せずに請求を提起することはありません。
現在の住所および連絡先は上記のとおりです。書面で連絡し、私の同意なしに勤務先または姉へ連絡しないでください。本書面のいかなる記載も、期間、評価または因果関係についての主張を認め、権利を放棄し、または受け入れるものではありません。今後の医学的証拠または開示を受けて請求を修正する権利を含め、全ての権利を留保します。
敬具
Naomi Elise Carter
Naomi Elise Carterが2026年10月18日に電子署名