# 福祉給付不服申立書簡（記入例）
日付： 20 January 2029
当事者： Aisha RahmanおよびDepartment for WorkおよびPensions
## 1. 申請者と対象
24 Beech Lane, Sheffield S11 8RXのAisha Rahmanです。2029年1月4日付PIP decisionが両componentを0点としたため、mandatory reconsiderationを求めます。National Insurance numberは本写しに記載せず、添付の安全なformに記します。
## 2. 依頼の内容
fibromyalgia、postural orthostatic tachycardia syndrome、反復性うつ病があります。多くの日に、座らず安全に簡単な食事を作れず物を落とします。服薬にはpromptingが必要で、めまいとpanicのため不慣れな経路を確実にたどれず引き返します。
## 3. 事実と理由
assessment reportは、私が一人でpastaを作りappointmentへ行ったと記載します。しかし単発の出来事は、安全に、反復して、許容水準で、合理的時間内にできるか、必要な期間の変動を示しません。直近20日のうち13日は姉Leilaに調理または服薬promptingを頼みました。
## 4. 情報と配慮
1月9日GP letter、12月15日cardiology clinic letter、prescription list、Leilaの署名済みstatement、7日間diaryを添付します。証拠に基づき関連PIP descriptorsを再検討してください。診断だけで点数を認めるよう求めるものではありません。
## 5. 回答方法
証拠が支える範囲でdaily-livingとmobility activitiesについてawardを求め、backdateもregulationsが許す範囲に限ります。decision makerがawardを維持・増額・減額でき、本書がentitlementを保証しないと理解します。
## 6. 期限と次の手続
受領確認とmandatory reconsideration noticeの発行を求めます。さらにFirst-tier Tribunal (Social Entitlement Chamber)へのappealには通常noticeと指定期限が必要であり、この例に頼らず現行DWP/tribunal guidanceを確認します。
## 7. 署名と記録
記載したcliniciansへ本decisionのため合理的に連絡することを許可し、状況変更をDWPに知らせます。知る限り真実であると確認し、2029年1月20日に署名します。