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Workplace Accident Report(workplace accident report)

事故のfacts、witness、immediate action、root causeおよびRIDDOR assessmentを記録する架空reportです。

対象法域: England and Wales - completed fictional worked example

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重要: この文例は一般的な情報提供のみを目的とし、法律上の助言ではありません。使用前に該当する法令、指定様式および署名・押印要件を確認してください。

# WORKPLACE ACCIDENT REPORT(WORKPLACE ACCIDENT REPORT)

日付: 29 October 2030

当事者: Northmoor Analytics Limitedおよびthe workplace incident record

## 1. 目的と当事者

incidentは2030年10月28日09:40、Bristol office loading areaで発生しました。warehouse assistantのNoah Reedがsealed equipment boxを運ぶ際loose pallet strapにつまずき、left kneeを打ちました。first aiderはbruiseを記録し、urgent-care後、翌日はdesk dutyが可能でした。

## 2. 事実、範囲および条件

witnessはPriya ShahとcontractorのLewis Grantです。CCTVをpreserveしました。palletは09:20にsupplierがdeliveryし、strapがmarked pedestrian routeを横切り、delivery checklistは即時removalを求めていませんでした。equipment defectやdeliberate actは確認されていません。

## 3. 手続と責任

areaをcordon offし、strapをremoveし、floorをcheckし、supplierへloading bay使用を指示しました。Noahにはmedical support、appointmentのpaid time、temporary seated taskをofferしました。本factual reportはblameをassignせず、comment希望ならaccountをaddします。

## 4. 証拠、記録および保護措置

initial root-causeはinadequate delivery segregationとchecklist gapで、temporary loading teamへのbriefing failureもcontributeしました。corrective actionはrevised induction、barrier、supervisor sign-off、weekly route inspectionで、ownerとdue dateをsafety registerに置きます。

## 5. review、escalationおよびoutcome

Health and Safety ManagerはRIDDOR 2013をassessしました。現在のfactsではbruiseとone-day adjustmentはspecified injuryではなく、accidentはpresently reportableではありません。fracture diagnosis、7 consecutive days超のincapacity、別のreportable circumstanceなら再assessします。

## 6. 留保と実務上の保護

report、photo、CCTV reference、first-aid entry、witness account、risk assessmentをsecureにretainします。personal dataはsafety、insurance、employment、lawful investigationの担当者だけにshareします。2030年11月12日にactionをreviewしNoahとconsultします。

## 7. England and Walesの法と完了

England and Wales lawを適用します。本reportはliabilityのadmissionではなく、新factがあればHSE notificationを妨げません。Health and Safety ManagerのOliver Grantが2030年10月29日にsignします。

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