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職場負傷報告書

負傷事故、目撃者、治療、RIDDORの判定および再発防止措置を記録した架空の完成済み職場事故報告書です。

対象法域: England and Wales - completed fictional worked example

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編集可能なMicrosoft Word版はインタラクティブページからダウンロードできます。

重要: この文例は一般的な情報提供のみを目的とし、法律上の助言ではありません。使用前に該当する法令、指定様式および署名・押印要件を確認してください。

# 職場負傷報告書

日付: 29 September 2031

当事者: Northmere Foods Ltd、Priya Desaiおよび事故の目撃者

## 1. 目的と当事者

Northmere Foods Ltdは、41 Orchard Road, Peterborough PE1 5QJのWarehouse 2で、14 September 2031の09:20に梱包作業員の従業員Priya DesaiがBay 3のそばで滑ったと記録します。冷蔵ソースのパレットが漏れている冷却管の上を移動され、コンクリート上に透明な液体が残っていました。Priyaが6 kgの箱を運びながら後退した時、警告標識はありませんでした。

## 2. 事実、範囲および条件

Priyaは右手から倒れ、手首の痛み、腫れ、表面的な擦り傷を訴えました。応急手当担当のMartin Coleは冷却パックを当て、支持包帯で手首を固定し、09:31に処置を記録しました。Priyaは11:05にPeterborough City Hospitalを受診し、X線で骨折はありませんでした。15 September 2031付のGP Fit Noteは、15日から22日までの8日間の休業を認定し、23日に確認するとしました。

## 3. 手続と責任

目撃者のAisha RahmanとBen Wrightは、液体が約20分見えており、最寄りの警告標識は18メートル離れた場所に保管されていたと述べます。Aishaは08:55に冷蔵設備業者のホースが外されたのを見ました。シフト監督者のTom Ellisonは09:02に濡れた箇所を知らされましたが、事故前にBay 3を隔離せず、標識も置きませんでした。

## 4. 証拠、記録および保護措置

直接の原因は、漏出が封じられず、濡れた床面に標識がなかったことです。根本原因は、7 September 2031の週次冷蔵設備検査が抜けていたこと、パレット移動時に警告標識を動かす責任が不明確だったこと、監督者のエスカレーションが不十分だったことです。調査ファイルには署名済み供述、08:45から09:35までのCCTV抜粋、写真001–006、応急手当記録、病院記録、Fit Note、リスク評価RA-W2-19を含めます。

## 5. 確認、エスカレーションおよび結果

Priyaは通常業務が8日連続してできなかったため、Northmereは7日超の就業不能に関する必要な期間内である29 September 2031に、RIDDORのオンライン報告を提出しました。照会番号はRIDDOR-NF-2031-0914-774です。この報告は民事責任を認めるものではありません。Priyaの医療情報は、福利厚生または法令遵守のため必要なHR、安全管理者、専門家に限って開示します。

## 6. 留保と実務上の保護

保守担当は14 Septemberに冷却管を修理して試験しました。倉庫マネージャーのElin Jonesは15 Septemberまでに各倉庫ベイへ標識を4枚設置し、20 Septemberまでに署名付き週次検査を保守台帳へ追加し、21 Septemberに倉庫職員38人全員へ説明しました。安全管理者は24 SeptemberにRA-W2-19を更新しました。効果は14 October 2031の予告なし検査で確認し、21 Octoberの安全衛生委員会で見直します。

## 7. England and Walesの法と完了

Priyaには復帰面談、治療への合理的な交通費の精算、従業員支援サービスの利用を案内し、医療助言を条件として23 September 2031に適切な梱包業務へ戻りました。事実の誤りは20勤務日以内に訂正を求められます。本架空の完成済み報告書はEngland and Wales法に準拠し、法定報告義務を維持し、別個の苦情、保険通知、民事請求を妨げません。記録の閲覧は業務上必要な者に限り、保存された証拠は再発防止の確認と適切な安全管理に使用します。

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