FICHE DE CONTACT ET D’INFORMATIONS EN CAS D’URGENCE
Personne concernée : Mme Jade Robert, née le 7 juillet 2002 Contact à prévenir : M. Paul Robert, frère, 06 12 34 56 78 Médecin traitant : Dr Claire Martin, 02 40 00 00 00
Cette fiche indique les coordonnées à utiliser si je ne peux pas communiquer. Elle mentionne une allergie déclarée à la pénicilline et le nom du médicament que je prends régulièrement, uniquement pour aider les professionnels à me poser les bonnes questions. Les informations doivent être vérifiées directement auprès de moi ou de mon dossier médical; cette fiche peut être incomplète ou ne plus être à jour.
Je souhaite que le contact indiqué soit prévenu si cela est possible et compatible avec la prise en charge. Cette fiche ne donne pas au contact le pouvoir de prendre des décisions médicales à ma place et ne remplace pas la désignation officielle d’une personne de confiance. Le consentement à un soin doit être recueilli dans les conditions prévues par le Code de la santé publique; les exceptions d’urgence et les règles relatives aux mineurs restent applicables.
Je peux retirer ou modifier cette fiche à tout moment. Elle ne constitue pas une décharge de responsabilité, un consentement général à tout traitement ou un mandat de gestion. Elle contient des données de santé sensibles : ne la transmettre qu’aux personnes qui en ont besoin, la conserver de manière sécurisée et la détruire lorsqu’elle est obsolète. Pour une situation particulière, demander conseil à un professionnel de santé.