DÉCLARATION INITIALE D’ACCIDENT CORPOREL
Victime : M. Sami Laurent Assureur du responsable allégué : Assurances du Centre Référence de police communiquée : ADC-88715 Accident : 4 octobre 2026, rue Nationale, Tours
Madame, Monsieur,
Je vous informe qu’un véhicule identifié dans le constat amiable m’a heurté alors que je traversais sur un passage piéton. J’ai été examiné aux urgences le jour même et je poursuis actuellement des soins. Je joins le constat, les premières pièces médicales que je peux transmettre de façon sécurisée et les coordonnées du témoin, sous réserve de son accord. L’origine et la responsabilité doivent encore être établies.
Je vous demande d’ouvrir un dossier, de confirmer l’identité de l’assureur et de m’indiquer la procédure d’expertise et les pièces nécessaires. Je conserverai les justificatifs de transport, de soins, d’arrêt de travail et de dépenses restées à ma charge. Je ne transmets pas de dossier médical complet sans vérifier la nécessité, le destinataire et le canal sécurisé. Merci de préciser les règles d’accès au dossier et le rôle du médecin-conseil.
Cette déclaration ne constitue ni une évaluation définitive du dommage ni une acceptation d’offre. Je ne signerai pas une quittance globale avant d’avoir compris ses effets et l’évolution de mon état. Les délais, responsabilités, recours et règles d’indemnisation varient selon l’accident et le régime applicable; je demanderai conseil à un professionnel avant toute transaction. Les données de santé doivent rester confidentielles.